淺談22國急診概況

原文刊載於《臺大醫訊》第十三刊（急診：等待春天）

撰稿/med98 金寧煊

急診專科遲至1970 年代才誕生，如今醫療長足進展，世界各國也不斷地修正，以面對全新的挑戰。筆者試親身參訪、收集期刊論文、新聞資料與各國醫學生的訪問，盡可能呈現以下22 國家/地區的急診概況與讀者分享。

中國：世界最大醫院[1–4]

四川大學華西醫院急診部擁有醫師85 名，護理師和護工共242 名，每年吞吐超過17 萬人次。粗分為普通診斷區、觀察區、次級搶救區、一級搶救區與急診加護病房。如同中國多數醫院，華西採「四級預檢分診」作檢傷分類。然而，大部分人很不配合病史詢問和檢查，對指引也漫不在乎。另一件特別的是，因資源有限，除真正危急的病患，醫師在確認家屬付款後才會施救。

或許是基層醫療系統的匱乏，也或許是世界最大醫院的名氣，居住在鄉村的病友們不遠千里來到華西醫院，絡繹不絕。即使是觀察區，也常將病友留待排除較嚴重的疾病後才准許出院，一待可能就是數天甚至數星期。為了要容納「滿出來」的病友，有時將就著以兩張椅子並排成床。二級搶救區配有30 床、一級搶救區則「僅」有10 床，但總是能找到承載更多病友的方法。病友在一級搶救區穩定下來後，可能被送到二級搶救區或急診加護病房進一步觀察。急診加護病房則相當於內外科加護病房的排隊等待區，包含了15 張一般床和1 張貴賓床。

許多專科病房常因為面對床位周轉率、床位均次費用考核、一人多病、疑難重症等原因，不願或不敢收治患者。任何一個時點，在家或在急診等待住院的病友就有3,000–5,000位之多。急診不但失去應有功能，也「病房化」，造成急診醫師的訓練偏向內科而非全面地急診專業訓練。

與基層醫師人數不足矛盾的是，許多畢業生找不到工作。因為薪水較差，醫學生多不願前往鄉村。未完成訓練或未取得正式執照的人員就權充鄉村醫師，這其中也包含使用草藥的江湖術士；不信任感製造病友往大醫院集中的惡性循環。對此，政府安排鄉村醫師進入大醫院輪調，使他們也能累積臨床經驗。大學醫院主治醫師也下鄉服務，希望能減少民眾心目中城鄉差距。

勞動條件方面，中國醫院協會《醫院場所暴力傷醫情況》指出，2012 年醫務人員受攻擊造成明顯損傷的醫院比例為63.7%，8.3% 的醫院一年發生6 次以上。據中國青年報統計，在177 篇醫患衝突事件的報導中，所涉科室排名第一位的正是急診科（30 篇）。另外，中國的醫師評價體系側重研究與教職的等級，但急診起步較晚，相較別的專科，研究平台低、選題少，以及繁重的臨床工作，直接導致急診醫師晉升困難，也直接關係到工資。錢少事多風險高，逼使醫學生對急診敬而遠之。

日本：轉診的失靈[5–6]

始於1970 年大阪大學附屬醫院所開設的「特殊急診科」； 1977 年，政府以每百萬人為單位，在全國廣設第三級的急診救護中心。原則上有嚴格的分級轉診，但現實生活中病友常跳過第一級的診所，逕自到第二級的一般住院；就連救護車也是無差別地往第三級急診中心狂奔。即便如此，東京大學附設醫院急診室每日來診數也才在50 位上下而已（亞東醫院的1/8）。

在二級醫院裡的急診室，資源有限，幸好也無須應付大量的病友。假日的時候，甚至也不是由急診專科醫師看診。不僅是病友本身保障不足，醫院也擔心不良處置結果導致的法律糾紛而拒診。「盥回し（唸法： Taraimawashi）」原意是「輪轉」，近來衍伸成「醫療人球」，特別是兒童、老人、產婦以及街友。有3–4% 的急症病患需要救護車人員或原處置醫院打上超過半小時的電話、問過四間以上的醫療機構才找到收治的醫院。不過民情不同，部分日人彆扭的個性使他們認為：晚上應盡可能不叫救護車，以免打擾別人；被拒診也是「真對不起增加您的麻煩，我馬上換別間」。

醫師人力部分，急診專科醫師從2006 年的1,693 位成長到2010年的3,035 位； 而2010 年開始，PGY-1（不分科住院醫師第一年）需在急診輪調3 個月，份量與外科相同。除人力需求外，日本急診未來面臨的問題尚有：缺乏完整劃一的急診專科訓練、急診照護的醫學中心化以及高齡化社會。隨著人口老化，救護車所運送的非創傷病友數目逐年增加。2008 年，老年人口就佔了救護車運量的一半以上。

韓國：浴火而生[7–11]

1989 年急診醫學會成立，1996年正式成為專科，至今已超過三百位急診專科醫師投入第一線服務。1994–1995 年， 接連發生聖水大橋斷裂、三豐百貨崩垮、大邱市氣爆等重大災害，共造成1,750 起傷亡，也促成了119 系統的建立。

驚人的韓式執行力，讓這套緊急救援系統在1997 年完成，就參與了臺灣921 與土耳其大地震的救援以及2002 年世足賽的支援工作。他們由「1339 急救資訊中心」統一調派；其救護人員能夠接受醫學中心急診室的遠端遙控，進行最初步的急救。1339 中心甚至提供中英日韓四國語言的服務，只消撥打「1339」描述自己的症狀，就可得到明確的指示。至於急診室本身，同日本一樣分為三級，但救護車有70–80% 開往本就擁擠不堪的第三級醫學中心。

以位於首爾松坡區的醫學中心──牙山醫院為例，急診內部設有普通診視區、一般急診、兒童急診、癌症急診與急診加護病房。在擁擠的牙山急診，當床數不夠時，只好將就著把病友放在地板上急救插管（稱作Tahng-intubation）。而急診加護病房並非總是處理嚴重病況，平日只有一名住院醫師把守，說起來也是讓病友在此排隊，等候進入內外科加護病房。

其他方面，韓國醫保概念上幾乎雷同於臺灣健保，甚至（在醫療過程、檢驗處置上而非疾病項目上）更包山包海。急診掛號費非常便宜，約3400 韓元，合新台幣約100 元，使得急診醫師傾向用最少的資源來診視病友。

新加坡：疏導的可能[12–15]

據衛生部資料，2012 年六家政府重組醫院有78.5 萬人次求醫；過去五年，每年以5.4％的速度增長，當中超過一半病情屬於輕微或中等。以樟宜綜合醫院為例，每日平均候診人數從2006 年的383 人增至2013年1 月的463 人，增幅達20％。季節性疾病如流感和登革熱肆虐時，急診需求更是激增： H1N1 期間，樟宜醫院每日有近800 人求診。從掛號到就醫，檢傷最緊急的P1 病友等候時間中位數是零，次緊急的P2 是40 分鐘，P3 是80 分鐘；在國大醫院，P3 病友得等上兩三個小時。

急診人數最多是落在早上10 時到晚上8 時，和私人診所、綜合診療所營業時間重疊。因病友主觀認為，到診所看病，最後還是會被轉介到醫院掛急診；或要經由急診看專科才能獲得政府補貼。而全年24小時開放的急診對某些人來說也是庇護所，例如孤獨老人、醉漢及打架受傷的年輕人。

全國目前有17 家24 小時診所，但很多人並不知道。衛生部希望導引更多人看家庭醫師。其中，社保援助計畫讓持卡者以津貼價看家醫，轉介專科時也能享有津貼。新模式如社區保健中心和全科醫療診所也陸續投入服務，讓家醫共用化驗和診斷設備；或者允許家醫直接將病友跳過急診部送住院。

急診本身則祭出門禁，規定每位病友只能由一名家屬陪同。對比任何人暢行無阻的臺灣急診，輕症病友依叫號進入診間。掛號處另有跑馬燈告知輕症病友的推估等待時間，甚至公布於網路。

費用部分， 掛號基本費是星幣88–108 元（ 約新台幣2100–2600元），依檢驗不同可能還得加價。花用的是國民個人帳戶內的公積金，用完額度就只能用家人的、沒用完則可由子女繼承。

美國：整合與居家[1,16–21]

1970 年開始正式培訓急診醫師。全美有160 餘所培訓基地，須經美國醫學教育認證委員會（ACGME）審批和認證。美國急診科對患者只是做純粹的初期診斷和治療，沒有病房、加護病房、觀察室。迅速處理，能看好的就出院；需轉診的就與其他科室銜接。

十數年來，急診漸漸成為快速的診斷和治療中心，甚至因為其24/7的特性，被定位為社會安全網的一環。人們造訪急診是理性的選擇，除了希望得到更齊全的檢驗、更快速的醫治和更簡便的住院管道外，也可能出於他們在某個時空（如下班時間）求助無門。超過50% 的急性病患湧向佔全國醫師不到5% 的急診科。1999 年至2009 年間，至急診求治的人數從每年1.08 億增至1.24 億（1968 年時這個數字是0.44 億）；相較於整體醫療體系從8.41 億增至11.3 億（即平均每人每年就醫3.72次），成長幅度和比例都偏緩。統計指出，全美每年在急診的使用上耗費380 億美元；同樣的疾病在急診處理可能比門診貴上2–5 倍。因此，美國官辦的低收入醫療補助險（Medicaid）正研擬拒絕對非急症病患的事後退款。但這樣就真的有用嗎？一篇收集了3.5 萬筆病例的統計指出，最後被診斷出輕症的病友，最初的症狀表現和其他88.7%的病友雷同。事先區分輕重有一定難度，而由事後的診斷去決定退款與否，似乎也不符正義法則。

論者謂：從最常跑急診、疾病最複雜的病友身上最有可能降低醫療成本。這些人僅是全體病友的4.5-8%，卻耗用了21–28% 的急診資源。因此應對措施不是去懲罰醫院、醫師或病友，而是思考一套更完整的照護管理。Denis A. Cortese 提出包含了內科醫師、護理師、個管師、社工師、營養師、物治師及居家看護的整合性照護團隊，長期追蹤病友， 並透過先進的通訊監控、聯絡。1997 年在德州即有IntegratedCare Collaboration（ICC）先例，減少重複給藥與治療，顯著提升照護品質。另一方面，「在宅醫院（Hospital-at-home）」觀念興起，靠的是專業的醫師和高科技的儀器，相較於同樣疾病的住院病友，在相當或更好的滿意度下，竟可減省19%的成本。Cortese 的模式雖已被證實可以減少急診求醫次數（對病友來說，可免除長途跋涉至醫院以及等待的困擾，也不會因為別無選擇而湧進急診室），但如同ICC 和在宅醫院，它們共通的問題就是與保險支付制度不相容，目前還很難適用Medicare 或Medicaid 的病友身上。

接著來介紹其他急診。

香港[22]

近年求診人次急升，由每月18萬人升至21 萬，但人手不足，令前線醫護人員壓力大增；據香港急診醫學會調查，70% 受訪醫護表示，鑑於工作壓力大，在未來的1 年內可能或一定離職。近90% 表示對多不勝數的病友、近78% 對工作間遇到的肢體或語言上的暴力感到壓力。

印度[23]

急診在印度是相當新興的科別，是由醫院附屬的檢傷站慢慢轉變而來。能做專科訓練的大學醫院少於20 間，因此急診醫師常由其他科的住院醫師或甚至未受住院醫師訓練的一般科充任。公立醫院醫療資源有限加上病友不好興訟，防衛性醫療幾乎不可能。而相較公立醫院的便宜和擁擠（病友們若不願共享一張病床只好躺地上），私立醫院收費極高但提供最新最快的服務。

印尼[24]

急診壅塞情形很常見，因為病患不分輕重皆湧入急診。今年（2014）始試辦檢傷分類，尚需評估成效。

埃及與摩洛哥[25]

城鄉差距明顯，開羅、卡薩布蘭卡有許多大醫院及充沛的醫師人力，鄉間則常常發生急診室只營業六小時或無醫師的窘境。無檢傷分類，先到先看，不過病友並不習慣排隊。公立醫院品質、速度皆較差，有錢的患者傾向前往私立醫院求治。常態固定有一位資歷五年以上的住院醫師輪值，一般情形由資淺住院醫師看診。

迦納[27]

仍在發展中，許多醫院甚至沒有設備完善的傷亡搶救區，也沒有醫師把守，頂多是護理師及醫師助理。以鄉間的小醫院來說，要替病友做手術得靠救護車轉院至幾小時車程以外的大醫院。而X 光師在下班後就會關起手機，所以能做X 光的時間只在早上九點至下午四點，最好祈禱不要碰上停電。

南蘇丹[26]

以阿拉伯文化為主的北蘇丹和以傳統部落為主的南蘇丹長久以來衝突不斷，21 世紀的頭十年已經製造了2 百萬人死亡。雖有許多區域醫院遍布南蘇丹國境，但醫護人員大多未經訓練，且沒有電力、沒有呼吸器、沒辦法全身麻醉……；儘管如此，病友仍然蜂擁而至，凌晨四點就在醫院外頭排隊，到傍晚六點還看不到醫師者大有人在。

賽普勒斯[28]

從檢傷、看診到收住院，全權由住院醫師負責。除非是太複雜的病患，才需電洽主治醫師支援。

斯洛維尼亞[29]

國家範圍不大，任何地點只需15 分鐘車程即可抵大醫院。救護車上配有家醫科醫師，會依疾病嚴重程度決定送往基層診所或醫學中心。粗分為內科與外科，分別由內外科的住院醫師輪值， 主治醫師則oncall 待命。2011 年開始推動急診專科制度，專科訓練需時三年，因此成效仍未知。

匈牙利[30]

急診算不上擁擠，因為內外科病房傾向盡可能地讓病友出院，不回堵。2010 年開始推動急診專科，整個國家不論是醫護、病友皆正在習慣新制度。

捷克、斯洛伐克與波蘭[31]

沒有急診專科。每位國民皆有其專屬的General Practitioner（GP），在醫院之前絕對地第一線負責病友的大小主訴。GP 只在白天看診，對於夜間或者重大傷病如車禍須乘坐救護車求治的病友，醫院設有緊急處理部門，將視病情的嚴重程度、種類分派病友至不同的分科收住院。急診僅僅像是輔助平時醫療的不足。

義大利[32]

分為急診區與觀察區兩大部門。而檢傷分類分成五級，由輕到重為白、藍、黃、綠、紅。最輕的白和藍通常也最多病友，由住院醫師負責；黃和綠稍嚴重些，由主治醫師負責；紅色則有立即的生命危險，由全部的醫師一起進行急救。工作分為三班，早班八到二、午班二到八、夜班八到八。因為人力充足，故一位醫師一週只需值一次夜班，並以兩個月為單位，在急診區與觀察區輪調。

英國[33]

每年造訪人次從2008 年的15.4 百萬增長至2012 年的18.4 百萬；其中急診醫師僅僅是給予醫療意見而未施予藥物、手術治療者就高達48%。不緊急的病患會排擠到醫療使用，因此英國已開始嚴格執行未經內科醫師診視的病友不得逕自赴急診就醫。新措施的成效仍未知。

瑞典[34–35]

第一線的家醫系統很完整；遇上急症，則電洽1177 就醫指導中心統一分配。沒有專科，急診室近似病房，以剛畢業尚未取得執照的實習醫師為主，搭配內外科的住院醫師。步調不快，除非窒息或出血，必須等上5–7 個小時，才有希望得到高水準服務。

海地[36–40]

醫院在2010 年的大地震中損毀泰半，重建工作至今仍在國際援助下牛步前進。全國唯一的電腦斷層儀位在太子港的Bernard Mevs醫院，但只朝九晚五地運作，有時受停電拖累。醫師大多來自無國界組織。多數病友在急診被快速地診視過，然後留在檢傷帳篷裡觀察（急診室僅3 床）。救援也就地取材，例如以破掉的襯衫充當三角巾、紙板協助固定。

綜觀世界各國，急診制度的運行或可反映其醫療資源、體系的完足與否。資源缺乏的地區，甚至難以負荷一名嚴重急性病痛的患者；而紮實執行分級轉診並擁有順暢急救系統的地區，似乎面臨的急診壅塞問題也較輕微，連帶地有較和緩的急診室醫病關係。另外，還摻雜了公/ 私立、城市/ 鄉村、西醫/ 民俗療法、民情與戰亂等因素，將急診與醫療弄得更複雜，也更有待良好的變革，讓所有需要的患者都能公平、快速地享受到急診這道防線的保護。※

參考資料：

[1] 「美國急診發展對中國的啟示」，醫學界雜誌。2014/09/30

[2] 「醫患血案背後的制度困局：急診科外科衝突多發」，中國網報導。2014/02/26

[3] 「四川大學華西醫院急診科簡介」，四川大學華西醫院官方網站。2013/12/18

[4] 「WEST CHINA HOSPITAL, CHENDU, CHINA」，ZUBAIR CHAO, MD。2012/08

[5] 「Emergency Medicine in Japan」，堀 進悟。2010/07/28

[6] 救急救命室@ 日文wiki http://ja.wikipedia.org/wiki/ 救急救命室

[7] 「Emergency department cancer unit and management of oncologic emergencies:

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[8] 「ASAN HOSPITAL, SEOUL, SOUTH KOREA」，Joseph Kim。2012/08

[9] 「韓國：『醫療天堂』的光與影」，環球雜誌權香蘭。2012/04/09

[10] 「Medical Emergencies」，www.korea4expats.com。2012/03/09

[11] 「Prehospital and emergency department care in South Korea」，Sung-Hyuk Choi, MD,

PhD et al.。2007/09

[12] 「中央醫院和綜合診療所 診費起價」，聯合早報網楊萌。2013/12/29

[13] 「新加坡：急診部病人六成不用急」，聯合早報網楊萌。2013/04/02

[14] 《他山之石》，劉立仁。2010/02/21

[15] 受訪者：新加坡醫學生Jerold。

[16] 「A Health Care Encounter of the 21st Century」，Denis A. Cortese, MD。2013/11/13

[17] 「Overuse of Emergency Departments — Reply」，James G. Adams, MD。2013/06/26

[18] 「Emergency Department Overuse: Perceptions and Solutions」，James G. Adams, MD。

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[19] 「Comparison of Presenting Complaint vs Discharge Diagnosis for Identifying Nonemergency Emergency Department Visits」，Maria C.

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[20] 「The Growing Role of Emergency Departments in Hospital Admissions」，Jeremiah D. Schuur, MD et al。2012/08/02

[21] 「National Reporting of Emergency Department Length of Stay: Challenges, Opportunities, and Risks」，Charles L. Emerman, MD。

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[22] 「工作壓力大 香港7 成急診室醫護人員擬年內離職」，鉅亨網編輯查淑妝。 2012/05/21

[23] 「ZUBAIR CHAO’S ROTATION IN CALICUT & KOLKATA, INDIA」，ZUBAIR CHAO。2013

[24] 受訪者：印尼醫學生Fadli。

[25] 受訪者：埃及醫學生Mahmoud、摩洛哥醫學生Mehdi。

[26] 「JOSH SKAGG’S MISSION TRIP TO SOUTH SUDAN」，JOSH SKAGG。2013/02

[27] 「NATHAN RAMSEY’S TRIP TO GHANA」，Nathan Ramsey。2010/10

[28] 受訪者：賽普勒斯醫學生Christiana。

[29] 受訪者：斯洛維尼亞醫學生Aljoša。

[30] 受訪者：匈牙利醫學生Nándor。

[31] 受訪者：捷克醫學生Kateřina、波蘭醫學生Dagny。

[32] 受訪者：義大利醫學生Federica。

[33] 「Overuse of Emergency Departments」，Thomas E. Cowling, MPH et al.。 2013/06/26

[34] 受訪者：瑞典醫學生Emil、Med98 林繼宇。

[35] 「The Truth About SwedenCare」，Klaus Bernpaintner。2013/07/10

[36] 「HAITI」，SCOTT KURPIEL, MD。2013/03

[37] 「HAITI」，JON VIRKLER, MD。2012

[38] 「Two hospitals in Haiti tell very different stories」，Jean Pharés Jérôme。2012/12/28

[39] 「Hospital Bernard Mevs Project Medishare receives CT Scanner」，Project Medishare。2011

[40] 「Bernard Mevs, a Tiny Hospital Founded by Floridians, May Be Haiti’s Best Hope」，Michael E. Miller。2011/07/07